|
|
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
CENTRUM KARIER OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
|
| Wprowadź dane osobowe |
|---|
| Płeć |
|
| Nazwisko |
|
| Imiona |
|
| Data urodzenia |
|
| PESEL | |
| Ulica | |
| Nr domu i mieszkania | |
| Kod pocztowy | |
| Miejscowość | |
| Województwo | |
| Obszar zamieszkania | |
| Powiat | |
| Dzielnica | |
| Telefon stacjonarny | |
| Telefon komórkowy | |
| e-mail | |
| Strona WWW | |
| Mam pod opieką dzieci do lat 7 lub osobę zależną | |
|
| Orzeczenie o niepełnosprawności |
|---|
| Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności |
|
| Stopień niepełnosprawności | |
| Rodzaj niepełnosprawności: |
|---|
| Osoba niewidoma |
|
| Osoba słabowidząca |
|
| Osoba niesłysząca |
|
| Osoba słabosłysząca |
|
| Osoba ze schorzeniem narządów wewn. |
|
| Osoba z uszkodzeniem narządu ruchu |
|
| Osoba z epilepsją |
|
| Osoba ze schorzeniem neurologicznym |
|
| Osoba ze schorzeniem psychicznym |
|
| Osoba z niepełnosprawnością intelektu |
|
| Inne, jakie? |
|
| Przy poruszaniu się korzystam z następujących sprzętów: |
|---|
| wózek |
|
| kule |
|
| balkonik |
|
| laska |
|
| inne |
|
| żadne |
|
| Inne, jakie? |
|
| Status na rynku pracy |
|---|
| Zarejestrowany w urzędzie pracy |
|
| Zatrudniony | |
| Osoba ucząca się lub kształcąca |
|
| Status w urzędzie pracy | |
| Aktualne źródło utrzymania |
|---|
| Renta z tytułu niezdolności do pracy |
|
| Renta socjalna |
|
| Renta rodzinna |
|
| Zasiłek z OPS |
|
| Na utrzymaniu rodziny |
|
| Praca |
|
| Interesuje mnie wymiar czasu pracy |
|---|
| Cały etat |
|
| 3/4 etatu |
|
| 1/2 etatu |
|
| 1/4 etatu |
|
| Umowa o dzieło |
|
| Umowa zlecenia |
|
| Jeśli moje miejsce pracy wymaga dostosowania to jakie: |
|---|
|
| Wykształcenie i zawód |
|---|
| Poziom wykształcenia | |
| Zawód | |
| Ukończone szkoły: |
|---|
|
| Doświadczenie zawodowe: |
|---|
|
| Ukończone praktyki i staże: |
|---|
|
| Ukończone kursy i szkolenia: |
|---|
|
| Znajomość obsługi programów komputerowych: |
|---|
| WORD |
|
| EXCEL |
|
| POWER POINT |
|
| OUTLOOK |
|
| Inne jakie: |
|
| Znajomość językow obcych: |
|---|
| angielski |
|
| niemiecki |
|
| francuski |
|
| rosyjski |
|
| hiszpański |
|
| włoski |
|
| Inne, jakie? |
|
| Dodatkowe umiejętności: |
|---|
|
| Zainteresowania: |
|---|
|
| Dodatkowe informacje |
|---|
| Mam komputer |
|
| Dostęp do internetu | |
| Transport | |
| Prawo jazdy | Kategoria: |
| Proszę wskazać skąd Pan/Pani uzyskał/-ała informację o Centrum Karier Osób Niepełnosprawnych |
|---|
| Z prasy |
|
| Z radia |
|
| Z telewizji |
|
| Z internetu |
|
| Od znajomych |
|
| Od kogoś z rodziny |
|
| Z ulotek/plakatów |
|
| Z urzędu, jakiego? |
|
| Inne, jakie? |
|
| Logowanie |
Identyfikator
Identyfikator będzie wymagany do późniejszego zalogowania się do serwisu CKON. Identfikatorem moze być dowolny ciąg znaków. |
|
| Hasło |
|
| Powtórz hasło |
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację TUS w celach związanych z jej działalnością statutową,
zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. "O ochronie danych osobowych", Dz.U. nr 133, poz. 833 i oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i że są mi znane przepisy Kodeksu Karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pt. ”Centrum Karier Osób Niepełnosprawnych (CKON). Integracja na otwartym rynku pracy” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
- administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego Ul. Wspólna 2/4,
00-926 Warszawa;
- moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
- mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
Dane osobowe przekazane przez beneficjentów ostatecznych zadania, realizowanego w ramach art. 36 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych do Fundacji TUS z siedzibą w Warszawie przy ul. Woronicza 29a oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy al. Jana Pawła II 13 (administratora danych) będą przetwarzane w celu realizacji „Zasad zlecenia przez PFRON zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych fundacjom oraz organizacjom pozarządowym”. Dane osobowe mogą być także przetwarzane , gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy beneficjent ostateczny zadania posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w zadaniu realizowanym zgodnie z „Zasadami zlecania przez PFRON zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych fundacjom oraz organizacjom pozarządowym”
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez:
-
Fundację TUS z siedzibą w Warszawie przy ul. Woronicza 29a (w tym informacji na temat mojego stanu zdrowia i dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność) na potrzeby usług świadczonych w Centrum Karier Osób Niepełnosprawnych (w tym przekazywanie dokumentów aplikacyjnych potencjalnym pracodawcom) oraz
-
przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy al. Jana Pawła II 13 (administratora danych) w celach związanych z realizacją „Zasad zlecenia przez PFRON zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych fundacjom oraz organizacjom pozarządowym”, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
Naciśnięcie klawisza "WYŚLIJ ANKIETĘ" jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie Twoich danych osobowych przez Fundację TUS określonych w Oświadczeniu o ochronie danych osobowych
|
|
|